電話勧誘販売のクーリング・オフ専用フォーム

電話勧誘販売に関するクーリング・オフ手続きフォーム

このページは、電話勧誘販売により契約されたお客様が、クーリング・オフ(契約解除)をお申し込みいただくための専用フォームです。
特定商取引法に基づき、交付書面を受領した日(商品および書面を受け取った日)を含め8日以内にお申し出ください。
(例:1月1日に商品および交付書面を受け取った場合、1月1日を1日目として数え、1月8日までがクーリング・オフ期間となります。)

クーリング・オフに関するご注意

  • 本フォームは、オンラインショップ(通信販売)の返品・交換には使用できません。
  • 本フォームによるクーリング・オフは、当該契約に含まれる商品すべてが解除対象となります(※一部商品のみを対象とすることはできません)。
  • 8日を過ぎた場合や、一部商品のみの返品・交換をご希望の場合は、クーリング・オフの対象外となります。詳しくは、交付書面に記載の返品・交換方法をご確認ください。

    【契約内容について】

    ■販売会社名

    株式会社 新生ヘルスケア

    ■契約年月日 (必須)

    ※交付書面、下部の「契約締結年月日」をお選びください。

    ※入力欄をクリックして日付を選択してください。

    ※入力欄をタップして日付を選択してください。

    ■商品名 (必須)

    ※契約商品が複数ある場合は、代表的な商品名を1種類お選びください。


    ※商品名に付されている「(お試し)」および「(通常)」は、内容量の違いを示すものです。

    ・新生ライフケア(お試し):12包入

    ・新生ライフケア(通常):30包入

    ・新生酵素(お試し):12包入

    ・新生酵素(通常):30包入

    ■契約金額 (必須)

    ※交付書面の商品明細表、右下部の「総額」(税込)の金額をご入力ください。


    ※単位:円

    ※分割払いの場合でも、「総額」(税込)の金額をご入力ください。(各回のお支払額ではありません)


    【クーリング・オフの意思表示】(必須)

    ※チェックをもって、クーリング・オフの意思表示とします。

    【ご契約者情報】

    ■ご契約者名 (必須)

    ※お電話でご契約の際に、お伝えいただいたお名前をご入力ください。

    ■ご契約者住所 (必須)

    ※お電話でご契約の際に、お伝えいただいたご住所をご入力ください。


    ■ご契約者電話番号 (必須)

    ※お電話でご契約の際に、お客様が使用した電話番号をご入力ください。

    ■メールアドレス(任意)

    ※受付完了のご連絡をメールで受け取りたい場合は、ご入力ください。


    ※メールアドレスをご入力いただいた場合、自動返信メールをお送りします。

    ※大切な控えとして保管されることをおすすめします。

    ■商品到着日(任意)


    ※商品を実際に受け取った日をご入力ください。(配送記録等をご確認いただくとスムーズです。)


    ※入力欄をクリックして日付を選択してください。


    ※入力欄をタップして日付を選択してください。

    【確認】

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